LA PRESCRIPTION

1. LES PRESCRIPTEURS

La prescription des analyses, par la personne habilitée à le faire est le point départ de la phase pré-analytique. Les personnes autorisées à prescrire des examens de biologie médicale sont les médecins, les sages-femmes et les biologistes.

2. LES SUPPORTS DE PRESCRIPTION

2.1. LES CRITÈRES DE VALIDITÉ D’UNE ORDONNANCE

L’ordonnance doit être rédigée par le prescripteur et doit mentionner :

  • Le nom, les coordonnées, le numéro RPPS, et la signature du prescripteur.
  • L’identification univoque du patient (nom, prénom, date de naissance).
  • Les examens à réaliser.
  • En fonction des circonstances cliniques, les renseignements cliniques requis.

2.2. LES  IMPRIMES HOSPITALIERS DE DEMANDE D’ANALYSE:

voir le chapitre bon de demande

Les bons de demande utilisés dans les unités de soins sont spécifiques au laboratoire du CHRSO, ils sont identifiés par le nom du laboratoire, une couleur et un code d’enregistrement. Ce sont des supports qui font partie de la structure documentaire et sont soumis à une mise à jour annuelle avec un changement de version.

Les 4 principaux bons de prescription sont :

  • HC2-ENR001-Bon de prescription de routine du CHRSO à liseré vert propose toutes les analyses de biologie sanguine et urinaire hors microbiologie effectué par le laboratoire du CHRSO
  • HC2-ENR002-Bon de prescription des Urgences du CHRSO à liseré rouge spécifique et réservé exclusivement au service SAU. Il contient les analyses de biologie hors microbiologie à effectuer pour ce service
  • HC2-ENR003-Bon de prescription de sous traitance du CHRSO à liseré bleu propose les 100 analyses sous traitées les plus couramment demandées par les services du CHRSO.
  • HC2-ENR009-Bon de prescription de microbiologie du CHRSO pour l’ensemble des demandes de microbiologie

Les autres bons de prescription sont :

HC2-ENR004-Bon de prescription d’un AES Bilan initial d’une victime du CHRSO à liseré violet

HC2-ENR005-Bon de prescription de suivi d’une victime d’AES du CHRSO à liseré violet

HC2-ENR006-Bon de prescription d’un AES bilan patient source du CHRSO à liseré violet

HC2-ENR007-Bon de prescription des consultations d’anesthésie 1 du CHRSO à liseré orange réservé exclusivement au service des consultations d’anesthésie

HC2-ENR008-Bon de prescription des consultations d’anesthésie 2 du CHRSO à liseré orange réservé exclusivement au service des consultations d’anesthésie

HC2-ENR022-Bon de prescription des consultations d’anesthésie 3 du CHRSO à liseré orange réservé exclusivement au service des consultations d’anesthésie

HC2-ENR010-Bon de prescription des toxiques à l’UCSA réservé exclusivement au service UCSA

Ces bons de prescription sont disponibles dans la rubrique « Annexes » de ce guide

Le site d’Aire sur la Lys utilise soit :

  • La prescription connectée Lysoft
  • Le bon de prescription provenant de leur logiciel Osiris
  • Les mêmes bons décrits ci-dessus (avec logo du site d’aire) en procédure dégradée.

3. LE CONTENU OBLIGATOIRE DES BONS DE PRESCRIPTION

Le bon de prescription doit contenir les informations nécessaires pour identifier le patient et le prescripteur autorisé.  Elle doit également fournir les données cliniques pertinentes.

Il convient que la feuille de prescription prévoit les éléments suivants :

  • Identification univoque du patient
  • Unité de soins
  • Identification unique du médecin ou de toute autre personne habilitée à prescrire
  • Le type d’échantillon primaire et le site anatomique le cas échéant
  • La nature des analyses prescrites
  • Les renseignements cliniques relatifs  au patient (sexe, date de naissance, traitement médicamenteux et posologies)
  • La date et l’heure de prélèvement de l’échantillon primaire

Toutes ces  informations sont précisées au lit du patient.

  • La date et l’heure de réception des échantillons par le laboratoire

Horodatage à effectuer au dépôt du prélèvement à l’entrée du laboratoire

NB : Les différents modèles de bons de prescription se commandent auprès du service gérant l’impression des formulaires au CHRSO.

4. COMPLÉTER LES IMPRIMES HOSPITALIERS DE DEMANDE D’ANALYSE

Toute demande d’analyse, pour patient hospitalisé, doit être retranscrite sur le bon de demande du laboratoire.

Les analyses urgentes sont signalées sur le bon de demande  en cochant la case  « URGENT » [item (1)].

Le préleveur doit :

– Choisir le bon de demande en fonction des analyses à effectuer

NB : pour les prélèvements de microbiologie, prévoir un bon de prescription par prélèvement et donc par sachet

– Coller dans le cadre [Coller l’étiquette patient du séjour actuel dans l’UF], l’étiquette du patient en ayant pris soin de vérifier que les informations de l’étiquette correspondent au patient à prélever (nom, prénom, nom de jeune fille, date de naissance, sexe) et au service prescripteur (code UF, nom du service)   [item (2)]. .

-Compléter systématiquement les cadres ayant une flèche rouge

C’est le cas du cadre [Renseignements obligatoires] :

  • la date et l’heure du prélèvement [item (3)]
  • le nom du prescripteur [item (4)]
  • le nom du préleveur et sa signature [item (5)]

 – Compléter le cadre [Signes cliniques/Traitements/remarques] (éventuels problèmes ou incidents rencontrés lors du prélèvement).  [item (6)]

– Cocher les analyses souhaitées et compléter les renseignements cliniques qui y sont liés et signalés par une flèche jaune (voir exemple image ci-dessous)

– Si l’examen à réaliser n’est pas répertorié sur le bon de prescription de sous-traitance, écrire le libellé au niveau de l’encart [Analyses absentes de cette liste] (voir exemple image ci-dessous).

Pour les consultations externes hospitalières :

– La prescription peut être retranscrite sur une feuille de demande hospitalière comme décrit ci-dessus en collant l’étiquette « patient » fournie.

  ==>S’il n’y a pas retranscription (cas d’une ordonnance médicale), reporter l’identité du préleveur ainsi que la date et l’heure du prélèvement sur l’ordonnance.

BONNE PRATIQUE DE COCHAGE DES BONS

Toute case doit être cochée de façon lisible afin que la personne enregistrant le dossier puisse le lire correctement. Elle doit être réalisée au stylo noir de manière franche sur un bon non froissé.

NOMBRE DE TUBES A FOURNIR

Les bons de prescription des analyses effectuées au laboratoire du CHRSO permettent au préleveur de connaitre :

  • le type de matériel à utiliser : quel tube utiliser
  • le nombre de tubes à utiliser

5.  DEMANDE D’ANALYSE(S) COMPLEMENTAIRE(S) ET RAJOUT

 EN GÉNÉRAL

Le prescripteur peut demander oralement un rajout d’analyse(s) sur un échantillon utilisé au laboratoire pour un examen antérieur. Le laboratoire acceptera ou non la demande en fonction des conditions pré-analytiques et la quantité d’échantillon requise pour l’examen demandé.

Quelle que soit l’origine de la prescription (externe ou interne), la demande écrite du complément de prescription doit parvenir au laboratoire exécutant dans un deuxième temps.

Pour les demandes formulées oralement

Plusieurs cas peuvent se présenter :

  • Le patient demande une analyse sans ordonnance
  • Le patient demande à ce qu’une analyse soit ajoutée par rapport à la prescription existante
    • Pour chaque demande d’analyse formulée oralement par un patient, une demande écrite est signée (cf HC1-ENR02)
    • Le patient est informé, que cette demande ne peut être prise en charge par la sécurité sociale, des conditions de prélèvement, de réalisation de l’analyse et du délai de rendu des résultats
  • Un prescripteur demande à ce que des analyses soient ajoutées (à une prescription existante pour un de ses patients)
    • Il sera demandé au prescripteur une nouvelle prescription avec la/les demandes supplémentaires et on l’informera que cela peut entrainer un nouveau prélèvement si les analyses ne peuvent réalisées sur les échantillons déjà prélevés pour des raisons de délai de conservation, de quantité ou de qualité des échantillons prélevés.
    • En cas de nouveau prélèvement, un nouveau dossier sera créé, sinon les analyses seront ajoutées au dossier existant avec d’éventuelles mentions de réserves (analyses réalisées sur prélèvement conservé par exemple) selon les modalités en vigueur (cf HC3-INS03)

EN PARTICULIER

De manière générale, les échantillons sont conservés après analyse à +4°C pour une durée variant de 3 à 7 jours selon la nature de l’examen.

Les ajouts d’analyse sont acceptés dans un délai après l’heure de prélèvement sous certaines conditions qui seront validées par le laboratoire :

  • avoir le tube de prélèvement adéquat
  • avoir respecté la température de transport de l’échantillon
  • prendre en compte la stabilité du paramètre de l’échantillon
  • Selon le document « HC3-INS003/HC3-INS004/HC3-INS005/HC3-INS006-Conservation des échantillons biologiques dans le secteur …… » mis à la disposition du personnel du laboratoire.

6.   LES RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Dans certains cas, des renseignements sont indispensables pour le calcul du résultat:

  • La diurèse si examen sur urines de 24H ou temps calculé
  • La taille et le poids pour la clairance à la créatinine corrigée par rapport à la surface corporelle
  • La température pour la gazométrie
  • Etc…

Selon le cas, des informations peuvent aider à la validation biologique des résultats:

  • Le nom et la posologie de l’anticoagulant pour les analyses d’hémostase.
  • Le nom du médicament, la posologie, la date et l’heure de la dernière prise pour le dosage sérique d’un médicament.
  • Date des dernières règles et traitement hormonal pour les dosages hormonaux.
  • Le traitement antibiotique en cours pour les examens de microbiologie
  • Etc…

L’ensemble de ces renseignements cliniques liés à une demande d’analyse sont mentionnés sous la forme d’une flèche jaune.

7.  LES DOCUMENTS ASSOCIES

Pour certains examens, des imprimés (fiche de renseignements, consentement du patient, etc.) à renseigner et à joindre à la demande sont indispensables à la réalisation de l’analyse. Cette précision est mentionnée sur chacune des analyses concernées.

Ces imprimés se trouvent  en « annexes des analyses transmises ».

Si, toutefois, l’examen souhaité n’est pas répertorié au niveau du guide des analyses transmises à un laboratoire extérieur, vous pouvez soit :

– consulter le guide fourni par le CHRU de Lille,

– soit vous rendre directement sur le site du CHRU de Lille afin d’effectuer votre recherche.

– soit appeler le laboratoire avant d’effectuer le prélèvement.

Non-conformité pré-analytique :

L’absence de document associé fera l’objet de l’enregistrement d’une non-conformité pré-analytique qui peut, selon le cas, aboutir à la non-réalisation de l’examen biologique demandé.